2 Μάρτιος, 2019

Αναπροσαρμογές & προκλήσεις στον τομέα της Υγείας μετά τα μνημόνια

Γιώργος Μαυρωτάς

Ομιλία του Γιώργου Μαυρωτά στην ενότητα REDEFINING HEALTHCARE POLICY IN GREECE IN THE POST MOU ERA στο Delphi Economic Forum.

Να ξεκινήσω λέγοντας ότι δεν είχα σχέση με τον κόσμο της υγείας πριν μπω στη Βουλή.

Μαθαίνω από τη θητεία μου στην επιτροπή κοινωνικών υποθέσεων καθώς και από τη συμμετοχή μου στην εξεταστική επιτροπή για την υγεία καθώς και στη νέα επιτροπή για τη στρατηγική για το φάρμακο.
Βλέπω το πρόβλημα της υγείας ως μηχανικός (OR) Αυτό είναι το background μου.
Έχουμε την κατανομή συγκεκριμένων πόρων σε δραστηριότητες προκειμένου να βελτιστοποιηθεί το αποτέλεσμα.

Ποιο είναι το αποτέλεσμα; Η παροχή υπηρεσιών υγείας όσο καλύτερης ποιότητας γίνεται σε όσο το δυνατόν περισσότερους πολίτες.
Οι πόροι δεν φτάνουν για να καλύψει το κράτος την ποιότητα και την ποσότητα και γι αυτό υπάρχει αντίστοιχα και ο ιδιωτικός τομέας συμπληρωματικά αλλά πολύ ουσιαστικά.

To σύστημα Υγείας έχει πολλά υποσυστήματα που αλληλεπιδρούν (Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας,Νοσοκομειακή περίθαλψη, φαρμακευτική δαπάνη). Και πολλούς μετόχους stakeholders (ασθενείς, ιατρούς,φαρμακευτικές, φαρμακοποιούς, υπουργείο). Για να βελτιστοποιήσεις την κατανομή πόρων πρέπει να δεις τους περιορισμούς του συστήματος και τις συναρτήσεις παραγωγής που μας δίνουν τη σχέση input – output (Τι βάζεις – τι βγάζεις).

Πρέπει να μετρήσεις τη ζήτηση των υπηρεσιών υγείας που συνδέεται με τη ΠΦΥ, τη νοσοκομειακή αγωγή, φαρμακευτική δαπάνη για να μπορείς να κάνεις εκτιμήσεις και να προγραμματίζεις.
Το βασικότερο λοιπόν κατά τη γνώμη μου είναι να έχεις αξιόπιστα εργαλεία για να δώσεις απαντήσεις σε αυτά τα θέματα.Για να βελτιώσεις κάτι πρέπει πρώτα να το μετρήσεις. Γι αυτό θεωρώ μείζονος σημασίας την ηλεκτρονική διακυβέρνηση στο χώρο της υγείας. Γι αυτό χρειάζονται τα μητρώα ασθενών, τα θεραπευτικά πρωτόκολα, ο ηλεκτρονικός φάκελος ασθενούς, προκειμένου να εξυπηρετείται η πραγματική ζήτηση.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Η ΠΦΥ είναι κλειδί για τον εξορθολογισμό του συστήματος (κάνοντας έναν παραλληλισμό, όπως λέω ότι η τεχνική εκπαίδευση είναι το κλειδί για τον εξορθολογισμό του εκπαιδευτικού συστήματος στη χώρα μας)
-Νοσοκομειακή περίθαλψη 47% δαπανών για την υγεία έναντι 31% ΟΟΣΑ
-ΠΦΥ 20% δαπανών για την υγεία έναντι 31% ΟΟΣΑ
Η ΠΦΥ με το νέο πλαίσιο φαίνεται να έχει θέματα στελέχωσης.
-Συνέργειες Ιδιωτικού Δημόσιου τομέα στην ΠΦΥ
-Ευέλικτες δομές και διαδικασίες με θα προσαρμόζουν τις βέλτιστες διεθνείς πρακτικές στην ελληνική πραγματικότητα
-Ηλεκτρονική διακυβέρνηση: δεν τηρούνται με συστηματικό τρόπο ατομικά ιατρικά ιστορικά για ενιαία χρήση από τον ασθενή και τους επαγγελματίες υγείας, ενώ επιπλέον δεν υπάρχει σύστημα διακίνησης ιατρικών πληροφοριών για τους ασθενείς τόσο μεταξύ των μονάδων υγείας όσο και εντός της αυτής μονάδας μεταξύ δύο διαδοχικών επισκέψεων.
Μια και μιλάμε όμως για τεχνολογίες, στην εποχή της 4ης βιομηχανικής επανάστασης και με δεδομένη τη νησιωτικότητα και την ορεινότητα της χώρας πρέπει να αξιοποιήσουμε την τηλεϊατρική ακόμα περισσότερο.

Νοσοκομεία
Για τα Νοσοκομεία να πω κάτι μια και μιλάμε για εξορθολογισμό. Μια και μιλάμε για κεντρικά νοσοκομεία κάποια στιγμή πρέπει να δούμε και το θέμα της χωροταξίας. Δεν μπορεί να έχουμε 10 μεγάλα νοσοκομεία σε ακτίνα 1 τετραγωνικού χιλιομέτρου στο κέντρο της Αθήνας κι ολόκληρες αναπτυσσόμενες περιοχές όπως η Ανατολική Αττική με τόσες κρίσιμες υποδομές (αεροδρόμιο, λιμάνια) να μην έχει ούτε ένα. Υπάρχει μάλιστα ένα κουφάρι εκεί προς Κορωπί (Ερασίνειο;) Πρέπει λοιπόν να το δούμε κι αυτό κάποια στιγμή.

Για το φάρμακο
Στο φάρμακο από την εποχή της ασυδοσίας περάσαμε απότομα στην εποχή της ασφυξίας. Από το άσπρο στο μαύρο όπως συνήθως συμβαίνει στη χώρα μας. Το 2009 η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη ήταν 5.1 δις και το 2014 περιορίστηκε στα 2 δις (κλειστός προϋπολογισμός) και το clawback και το rebate δύο νέες έννοιες που μπήκαν στο λεξιλόγιό μας. Η φαρμακευτική πολιτική στην Ελλάδα είναι ένα πολυπαραμετρικό πρόβλημα: Πρέπει να λάβουμε υπόψιν την ποιοτική και ποσοτική κάλυψη της ζήτησης, τη στρέβλωση λόγω υπερσυνταγογράφησης, τους κλειστούς προϋπολογισμούς, την εγχώρια δυναμική φαρμακοβιομηχανία

Έχει δημιουργηθεί Κοινοβουλευτική για τη στρατηγική για το φάρμακο. (ο ΣΦΕΕ και η ΠΕΦ έχουν στείλει υπομνήματα). Εφόσον υπάρχει ο κλειστός προϋπολογισμός το πρόβλημα γίνεται πρόβλημα κατανομής των πολύ συγκεκριμένων πόρων σε συγκεκριμένες δραστηριότητες ώστε να βελτιστοποιηθεί το αποτέλεσμα.
Προγενέστερο ερώτημα όμως -πριν δούμε τη βέλτιστη κατανομή των συγκεκριμένων πόρων- είναι να δούμε αν 2 δις που είναι το άνω όριο για τον προϋπολογισμό επιδέχεται ανοχή. Δηλαδή αν αυξάνοντας λίγο τον προϋπολογισμό αυξάνεται πολύ η αποτελεσματικότητα τότε ίσως αξίζει τον κόπο.

Και όντως η αποτελεσματικότητα (αν ορίσουμε έτσι την κάλυψη της ζήτησης) δεν είναι γραμμική συνάρτηση του κόστους. Μπορεί αυξάνοντας λίγο τον κλειστό προϋπολογισμό να έχεις μεγάλη αύξηση της κάλυψης
Πρέπει λοιπόν να δούμε αν το νούμερο αυτό (τα ~2 δις) αν επαληθεύεται από πρότερη εμπειρία για μια μέση χρονιά. Πόσα κατά μέσο όρο περιστατικά, έχουμε ανά ασθένεια, ποια είναι τα πρωτόκολλα θεραπείας, σε τι ποσότητες φαρμάκων αλλά και σε τι κόστος αντιστοιχούν. Έτσι μπορούμε να έχουμε μια πρώτη εκτίμηση έστω και αδρά του κόστους.

Στη συνέχεια μπορούμε να βάλουμε ασφαλιστικές δικλείδες για να «πιάνουν τόπο τα χρήματα»
Ασφαλιστικές δικλείδες ώστε να μην επαναληφθούν φαινόμενα Novartis ή αχαλίνωτης συνταγογράφησης
Εύκολη διασταύρωση και early warning systems με μηνιαία παρακολούθηση για τις δαπάνες ανά κατηγορίες φαρμάκων. Και η μηχανοργάνωση εδώ παίζει μεγάλο ρόλο

Ένα άλλο debate που υπάρχει είναι μεταξύ της εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας και εισαγωγέων.
Στη μελέτη της ΜcKinsey το 2011 («Greece 10 years ahead») η φαρμακοβιομηχανία λόγω της παραγωγής γενοσήμων ήταν στα rising stars. Η αύξηση της κατανάλωσης γενοσήμων στην Ελλάδα είναι κάτι που μπορεί να επιτευχθεί (25% με στόχο 60% -40% για το 2017- όταν στην Γερμανία είναι 80% στην Ολλανδία 70% ακόμα και στην Πορτογαλία 40%). Σε σύγκριση με άλλες χώρες είμαστε πίσω και αυτό πρέπει να δούμε πού οφείλεται.

Από την άλλη χρειαζόμαστε τις εισαγωγές φαρμάκων για νέα και καινοτόμα φάρμακα.
Η αλήθεια είναι ότι για να βελτιστοποιηθεί το μίγμα παροχής φαρμακευτικών υπηρεσιών χρειάζονται και οι δύο πυλώνες: Και τα γενόσημα εγχώριας παραγωγής και τα καινοτόμα εισαγωγής.Και ίσως πρέπει να βρούμε κίνητρα για την εγχώρια παραγωγή αλλά και έρευνα

Έρευνα
Η Ελλάδα θα μπορούσε να συμμετάσχει στη διαδικασία παραγωγής πρωτότυπων φαρμάκων είτε με την ανάπτυξη νέων μορίων (έχουμε πολύ καλούς επιστήμονες και εργαστήρια στη βιοτεχνολογία)
είτε με την επανατοποθέτηση/επαναστόχευση φαρμάκων χωρίς να απαιτείται η αρχική επένδυση σε έρευνα και ανάπτυξη.

Εκτός όμως από την προκλινική έρευνα και ανάπτυξη υπάρχουν και οι κλινικές έρευνες, οι κλινικές μελέτες
Και εδώ η Ελλάδα είναι δραματικά πίσω. Κυρίως λόγω γραφειοκρατικών εμποδίων. Κάτι που δεν χρειάζεται χρήματα για να διορθωθεί αλλά μπορεί να αποφέρει χρήματα και -ίσως το κυριότερο κατά τη γνώμη μου- ανασχέσει το brain drain των επιστημόνων… αλλά συγχρόνως έχει και ευεργετικές επιδράσεις σε ασθενείς που τυγχάνουν καινοτόμων θεραπειών

Όταν στην Ευρώπη στο Βέλγιο δίνονται 2.5 δις σε κλινικές μελέτες και στην Ελλάδα 80 εκ. καταλαβαίνετε το δυναμικό βελτίωσης που υπάρχει. Στη μελέτη του ΙΟΒΕ (2013) για την φαρμακευτική βιομηχανία υπάρχουν 7 προτάσεις για την ανάπτυξη του κλάδου (αναβάθμιση ΕΟΦ, διαφανής καταγραφή φαρμακευτικής δαπάνης, μέτρα ενίσχυσης έρευνας και εξωστρέφειας, προώθηση ηλεκτρονικής διακυβέρνησης κλπ) … που είναι ακόμα επίκαιρες.

Η αλήθεια είναι ότι η αβεβαιότητα και πολυπλοκότητα είναι τροχοπέδη στο να επενδύσει ή να επιχειρήσει κάποιος στην Ελλάδα. Είμαστε σε ένα μεταβατικό στάδιο με πολλούς περιορισμούς αλλά και με ευκαιρίες.

Τέλος ένα τελευταίο challenge είναι η αναπτυξιακή διάσταση της υγείας που μπορεί να έχει για τη χώρα μας και που επίσης προκύπτει από την έρευνα της McKinsey “Greece 10 years ahead” είναι ο Ιατρικός Τουρισμός (Ενδονοσοκομειακός, Εξωνοσοκομειακός) εφόσον υπάρχουν οι υποδομές αλλά κυρίως το ανθρώπινο δυναμικό το οποίο ουσιαστικά εξάγουμε.

Και επιτρέψτε μου να κλείσω με κάτι που έχει να κάνει λίγο με θέματα νοοτροπίας (δεν θα πω ιδεολογίας) και έχει να κάνει και με τον κλάδο υγείας. Όντες σε ένα ευρωπαϊκό περιβάλλον με συγκεκριμένο πλαίσιο πρέπει να πάψουμε να θεωρούμε την ιδιωτική πρωτοβουλία είτε σαν την τίγρη που θα μας κατασπαράξει, είτε σαν την αγελάδα που θα αρμέγουμε αέναα. Πρέπει να την θεωρούμε ως ένα απαραίτητο εταίρο όπου οι καθαροί κανόνες και η διαφάνεια δεν αφήνουν περιθώρια παρεξηγήσεων.

Φωτογραφίες: Αφροδίτη Χουλάκη